Gériatrie (Filière)

La filière gériatrique Lensoise s’articule sur son territoire autour de plusieurs services, permettant une prise en charge complète et globale d’un sujet âgé fragile. Les équipes sont pluridisciplinaires : gériatres, soignants, kinésithérapeutes, éducateurs en activité physique adaptée, ergothérapeutes, diététiciens, assistants sociaux, psychologues et neuropsychologues. Elles interviennent autour du patient et auprès de leurs aidants.

La filière gériatrique Lensoise comporte une offre de soins programmés, via la consultation et l’hôpital de jour, et un service d’hospitalisation non programmée : l’Unité de Gérontologie Clinique. La filière gériatrique dispose également d’une Equipe Mobile de Gériatrie, qui intervient dans les autres services de spécialités du CH de Lens, et aux urgences.

La filière comporte également un EHPAD de 120 lits, dont 10 lits d’UVA (Unité de Vie Alzheimer), 10 lits d’UHR (Unité d’Hébergement Renforcée pour des patients souffrant d’Alzheimer ou de maladies apparentées avec des troubles sévères), 5 lits d’hébergements post-hospitalisation, ainsi qu’un accueil de jour qui fonctionne à la journée ou à la demi-journée.

Il existe deux modes d’entrée dans la filière, soit de façon programmée, soit de façon urgente.

La prise en charge programmée

Afin de répondre à la demande de prise en charge programmée, il existe des consultations avec des créneaux « rapides », pour des patients qui nécessiteraient une expertise gériatrique dans un court délai, sans toutefois nécessiter une hospitalisation. Ces créneaux peuvent être sollicités par les médecins traitants en appelant simplement le secrétariat (03 21 69 18 43).

Nous proposons ainsi plusieurs consultations :

• la consultation mémoire, de diagnostic et de suivi ;
• la consultation d’oncogériatrie, lorsqu’un patient âgé et fragile présente une pathologie cancéreuse. Cette consultation est à la demande d’un spécialiste, après une réunion de concertation pluridisciplinaire, et permet de réaliser un bilan gériatrique global pour proposer une prise en charge personnalisée, adaptée à l’état de santé du patient, et à son choix ;
• la consultation de la fragilité, pour dépister les syndromes gériatriques qui pourraient rendre fragile un patient âgé, avant que la situation ne devienne irréversible ; elle est principalement à destination des patients ayant consulté les urgences, et qui n’ont pas encore été intégré dans la filière gériatrique, alors qu’ils présentent un ou plusieurs syndromes gériatriques, ou des patients repérés lors d’une hospitalisation dans un autre service de spécialité.

Nous proposons également un bilan pluridisciplinaire, non réalisable sur un temps de consultation, en Hôpital De Jour Gériatrique.

L’Hôpital de Jour Gériatrique propose une prise en charge ambulatoire pluridisciplinaire aux personnes âgées fragiles. C’est un centre de prévention, d’évaluation, de diagnostic et de soins. L’offre est multiple et adaptée à chaque patient.

L’équipe se compose d’un gériatre, d’une infirmière, d’une aide-soignante, d’une neuropsychologue, d’un secrétariat, d’une ergothérapeute, d’une assistante sociale et d’une kinésithérapeute. Au besoin, d’autres spécialités hospitalières peuvent intervenir sur demande. C’est le cas de la diététicienne, de l’ophtalmologiste, de l’ORL, du cardiologue, du neurologue, du médecin rééducateur, etc.

L’Hôpital de Jour Gériatrique a pour mission de dispenser une évaluation gérontologique médico-psycho-sociale. Il est un recours pour le médecin traitant après repérage de problématiques spécifiques : troubles de mémoire, dénutrition, chute, … Son accès aux plateaux techniques lui permet de proposer des bilans et des traitements programmés sur une courte durée afin d’éviter les traumatismes engendrés par une hospitalisation classique, comme les transfusions, l’évaluation de plaies complexes.

Dans le cadre d’une prise en charge générale, l’Hôpital de Jour Gériatrique collabore au suivi du patient par des réévaluations régulières et des prises en charge spécialisées. Il s’assure de la coordination des soins autour du patient et reste en lien régulier avec les différents acteurs participant à la prise en charge ambulatoire (DAC, centres médico-psychologiques, SSIAD…), les professionnels libéraux et pour les aidants, la plateforme de répit.

Au-delà de la seule prise en charge hospitalière, l’Hôpital de Jour Gériatrique participe à l’organisation du soutien au domicile ainsi qu’à la diffusion des bonnes pratiques auprès des proches ou des professionnels de santé.

L’Hôpital de Jour Gériatrique du Centre Hospitalier de Lens est ouvert tous les jours de la semaine de 9h à 16h30, sauf le vendredi.

A la fin de chaque séjour le médecin reçoit le patient et ses proches pour leur exposer les résultats et les propositions. Il leur fournit également le courrier de synthèse des évaluations.

La prise en charge non programmée

L’idéal est bien entendu d’éviter le recours aux urgences, à l’hospitalisation non programmée, souvent délétère en termes de perte de repères pour les patients âgés fragiles. Toutefois lorsque le recours aux urgences est inévitable, les urgentistes réalisent un travail en collaboration avec l’Equipe Mobile de Gériatrie, qui intervient 7 jours sur 7 à la demande des urgentistes, afin de proposer une aide diagnostique et à l’orientation. Cette démarche vise à permettre une prise en charge optimisée pour un patient qui nécessitera d’être hospitalisé, ou qui aura besoin de proposition thérapeutique et/ou de réévaluation des aides domicile avant son retour. L’équipe mobile de gériatrie permet également à la personne âgée fragile d’intégrer un parcours gériatrique en sortant des urgences, pour un bilan ou un suivi ultérieur.

Cette Equipe Mobile de Gériatrie se déplace également dans l’ensemble de l’établissement, à la demande des autres services, de médecine et de chirurgie de l’établissement. Formée d’un gériatre, d’une infirmière, d’une assistante sociale et d’un ergothérapeute, elle est appelée notamment au sein des services de chirurgie pour repérer les patients fragiles qui viennent d’être opérés, afin d’accompagner les équipes soignantes dans les soins gériatriques, et dans l’orientation, vers un centre de Rééducation ou en aidant le retour à domicile.

L’Equipe Mobile de Gériatrie permet également de faire le lien avec les partenaires de premier recours : médecins traitants, pharmaciens, IDE libéraux, kinésithérapeutes, avec les structures d’accompagnement et de prévention, tels que le CCAS et la Maison de l’Autonomie, et aussi avec les structures de coordination comme le DAC (Dispositif d’Appui à la Coordination).

Par ailleurs, le Court Séjour Gériatrique du Centre Hospitalier de Lens permet l’hospitalisation des patients âgés fragiles issus des urgences, mais également du domicile ou des EHPAD, via des entrées réalisées dans le service sans passer par les urgences, après sollicitation directe entre le médecin demandeur (bien souvent le médecin généraliste), et le gériatre du service. Dans ce cas, le gériatre est joignable via le secrétariat du service, du lundi au vendredi, de 9h à 17h.

Ce service accueille 26 patients, en moyenne pour 10 jours, selon l’état de santé et l’évolution. Il s’agit de patients fragiles en situation aiguë sur le plan médical, pour qui l’objectif une fois celle-ci résolue est de maintenir ou récupérer l’autonomie antérieure, pour un retour dans le milieu de vie habituel. Pour ce faire, les patients bénéficient d’une évaluation gériatrique globale et d’une prise en charge précoces spécifiques à leur situation aiguë, sociale et de rééducation.

Les familles sont beaucoup associées à la démarche de soins, ainsi que les médecins traitants, qui sont par exemple systématiquement contactés en cas de mise en place de limitations thérapeutiques lors d’un retour à domicile.

Au sein de ce service, il existe quatre lits constituant une Unité de Post-Urgences Gériatrique, pour des patients arrivant des urgences, présentant une situation aiguë pouvant se résoudre très rapidement, permettant un retour rapide dans le milieu de vie habituel. Leur prise en charge au sein du Court Séjour Gériatrique leur permet alors de bénéficier d’une équipe formée, et de soins adaptés à leur état santé, pour limiter la perte d’autonomie associée à l’hospitalisation.

L’EHPAD Montgré

Le Centre Montgré est un établissement public d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), rattaché au Centre Hospitalier de Lens, comprenant 115 lits d’hébergement permanent et 5 lits d’hébergement temporaire.

Il a la particularité de disposer de deux unités spécialisées dans la prise en charge de résidents atteints de la Maladie d’Alzheimer ou autres pathologies neuro-dégénératives apparentées : Une Unité d’Hébergement Renforcée (UHR) labellisée et une Unité de Vie Adaptée (UVA).

Ces unités ont pour objectif de maintenir les capacités cognitives de la personne atteinte de la maladie d’Alzheimer ou maladies apparentées et à canaliser les troubles du comportement en veillant à la préservation d’une certaine sociabilité.

La présence permanente d’un personnel soignant, permet d’accueillir prioritairement une population dépendante fragile porteuse de pathologies multiples.

La particularité architecturale du Centre MONTGRÉ réside dans son organisation en « maisonnées ». Elles donnent davantage d’intimité au lieu de vie et facilitent la convivialité au sein de l’établissement.

Le Centre MONTGRÉ accueille des personnes en perte d’autonomie de plus de 60 ans (sauf dérogation) nécessitant une surveillance quotidienne et régulière. L’admission se fait sur la base de l’examen du dossier administratif et médical. Elle est décidée par le médecin coordinateur.

La mission principale de l’EHPAD est de maintenir l’autonomie des personnes âgées par des activités thérapeutiques et de loisirs, tout en maintenant les liens sociaux et familiaux. L’accompagnement de chaque résident est personnalisé.

Ouvert en 2008, l’EHPAD Montgré est situé au cœur d’un quartier résidentiel, à dix minutes du centre-ville de Lens.

Par le biais de notre travail participatif au sein de la filière gériatrique territoriale Lens – Hénin, nous disposons donc d’une filière gériatrique complète, organisée sur un territoire large, avec des missions complémentaires qui permettent une offre de soins variée, répondant au besoin de chaque patient âgé fragile.